Не в маточная беременность

Внематочная беременность развитие плодного яйца вне полости матки (на пути следования от яичника к матке). Внематочная, либо эктопическая (от греч. ektopos неуместный, не на своем месте), беременность. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки: в маточной трубе, шейке матки, яичнике, интерстициальном отделе маточной трубы, брюшной полости (органах брюшной полости). Время от времени случается, что ранний эмбрион вместо того, дабы имплантироваться в матке, имплантируется где-то в другом месте. По мере развития эмбрион либо плод смогут повредить окружающие ткани, что станет обстоятельством кровотечения. В некоторых случаях эмбрион может прекратить свое развитие и абсорбироваться в теле матери. Приблизительно одна из 200 беременностей есть внематочной и может угрожать здоровью и жизни дамы. Как правило нужно прервать такую беременность как возможно скорее для спасения жизни дамы. Что делать наряду с этим недуге смотрите тут.

Внематочная беременность патологическая локализация плодного яйца, исходя из этого при ее развитии формируется интенсивное кровоснабжение в месте имплантации. Потому, что беременность прогрессирует, создается риск разрыва органа. Лишь матка в ходе роста плода предназначена для растяжения и оптимального обеспечения жизнедеятельности плода.

Симптомы, характерные обычной беременности, смогут и не проявляться в случае внематочной беременности. В случае если дама почувствовала, что беременна, но наряду с этим у нее появились боли в нижней части живота, боли, исходящие от верхнего участка грудной клетки, вагинальное кровотечение либо необыкновенные боли в животе, она обязана срочно обратиться к доктору. Кроме того в случае если у нее не проявилось никаких показателей беременности, но она испытывает одно из вышеописанных ощущений, то ей кроме этого нужно срочно обратиться к доктору.

Недавно (2530 лет назад) диагностика внематочной беременности воображала громадные трудности для акушера-гинеколога. Исходя из этого данное заболевание во всем мире часто приводило к смертельному финалу.

В связи с развитием и внедрением в практику новых технологий способы определения -субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), ультразвуковое изучение с высокочастотными влагалищными датчиками, и эндоскопических (лапароскопия) способов внематочную беременность в настоящее время как правило вовремя диагностируют.

Но, не обращая внимания на имеющиеся в современной гинекологии успехи, содействующие улучшению диагностики и своевременному своевременному лечению, внематочная беременность представляет собой тяжелую патологию.

Внематочная беременность итог множественных нарушений у дамы, в следствии чего плодное яйцо внедряется и начинается вне полости матки. В конечном счете это заканчивается гибелью плода. Без вовремя установленного диагноза и адекватного лечения внематочная беременность может воображать опасность для жизни дамы: массивному кровотечению, либо смерти пациентки.

В Соединенных Штатах и других государствах внематочная беременность есть одной из ведущих обстоятельств смерти, связанной с беременностью в течение I триместра, составляя 9 % всех смертных случаев.

Внематочная беременность в первый раз обрисована в XI в. и до середины XVIII в. являлась заболеванием в большинстве случаев со смертельным финалом. В начале XIX в. выживаемость при внематочной беременности была низкой: в соответствии с описанию, выживали лишь 5 из 30 оперированных больных. направляться подчернуть, что выживаемость больных без операции составляла 1:3.

В начале XX в. развитие медицины (внедрение в практику анестезии, антибиотиков и переливания крови) снизило материнскую смертность. Так, в первой половине XX в. происходило 200400 смертных случаев от внематочной беременности на 10 000 больных.

В России внематочная беременность видится в 1,13 случаях на 100 беременностей. Повышению частоты внематочной беременности содействуют:

широкое распространение воспалительных болезней половых органов и зараз, передаваемых половым методом; повышение числа дам, применяющих ВМК; применение вспомогательных репродуктивных технологий: стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и др.; перенесенные ранее (при лечении бесплодия) пластические операции на трубах.

В России частота смерти дам в I триместре беременности от внематочной беременности образовывает 0,4 %, что приблизительно в 3 раза выше, чем в Соединенных Штатах (но направляться учитывать разное соотношение родов и абортов в этих государствах).

Согласно данным Департамента Здравоохранения г. Москвы, за 19992005 гг. частота внематочной беременности в городе составила 3,84 % от числа родов.

МКБ-10 выделяет следующие формы внематочной беременности:

000 Внематочная (эктопическая) беременность. 000.0. Абдоминальная (брюшная) беременность. 000. 1. Трубная беременность. 000.2. Яичниковая беременность. 000.8. Другие формы внематочной беременности. 000.9. Внематочная беременность неуточненная.

Клиническая классификация эктопической беременности основана на локализации (имплантации) бластоцисты.

Чаще всего (97,7 %) из всех внематочных беременностей видится трубная беременность. Наряду с этим плодное яйцо может размешаться в ампулярном, истмическом, фимбриальном и интерстициальном отделах маточной трубы.

Частота разных локализаций плодного яйца при трубной беременности (согласно данным США и России) представлена в табл.

Таблица. Частота разных локализаций плодного яйца при трубной беременности (согласно данным США и России)

Локализация плодного яйца

Очень редко (1:30000) отмечается сочетание маточной и внематочной беременности (гетеротопическая беременность), в то время, когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной беременностью. В последние годы, в связи с применением вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия (стимуляция овуляции), частота гетеротопической беременности увеличилась до 1:100 беременностей.

Кое-какие исследователи предлагают выделять так именуемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо в один момент находится в соседних отделах трубы либо в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др.

Обстоятельства

Существует множество факторов, увеличивающих относительный риск происхождения внематочной беременности.

Логичное объяснение повышенной частоты эктопической беременности перенесенная либо персистирующая зараза органов малого таза.

Нередкой обстоятельством эктопической беременности есть хламидийная зараза у пациенток. У этих больных имеются разные клинические проявления заболевания от бессимптомного цервицита до сальпингоофорита и формирования воспалительных тубоовариальных образований. Более половины инфицированных дам не отмечают каких-либо патологических выделений из половых дорог и других клинических проявлений болезни, считая себя фактически здоровыми.

Перенесенный в анамнезе острый сальпингит в 46 раз повышает риск эктопической беременности. У 70 % дам острый сальпингит переходит в хронический. Неспешно увеличиваются склеротические и дистрофические трансформации во всех слоях маточных труб, степень выраженности которых зависит от длительности процесса. Это ведет к анатомическим (непроходимость) и функциональным (сократительная и секреторная функция) нарушениям маточных труб.

Установлена прямая связь частоты внематочной беременности с частотой эпизодов обострения воспалительных болезней половых органов дамы: 13, 35 и 75 % соответственно по окончании 1, 2 либо 3 эпизодов.

Среди обстоятельств внематочной беременности выделяют локальный, долгий спазм маточной трубы как следствие вегетативно-сосудистых нарушений, стрессовых обстановок и нейроэндокринных нарушений.

По окончании перенесенной эктопической беременности риск возможности повторной внематочной беременности возрастает в 7 13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической беременностью имеют шанс в последующем в 5080 % случаев иметь маточную беременность, а в 1025% повторную внематочную.

Факторы риска развития внематочной беременности:

Воспалительные заболевания маточных труб. Применение ВМК. Бесплодие в анамнезе (использование индукторов овуляции). Перенесенные ранее своевременные вмешательства на трубах. Опухоли и опухолевидные образования матки и придатков. Эндометриоз. Генитальный инфантилизм. Вегетативно-сосудистые и нейроэндокринные нарушения. Повышенная активность трофобласта. Стресс (психическая травма).

Базу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки.

Среди этиологических факторов внематочной беременности возможно выделить следующие:

Воспалительные заболевания внутренних половых органов,которыеприводяткнарушению проходимости, повреждению нервно-мышечного аппарата маточной трубы и нейроэндокринным нарушениям. При воспалении эндосальпинкса появляются отек, изъязвления эпителия, формируется непроходимость.

Воспаление матки и придатков ведет к нарушению физиологической секреции, снабжающей обычную жизнедеятельность яйцеклетки.

В последние годы среди факторов риска происхождения внематочной беременности особенное внимание уделяют инфекции, передающейся половым методом.

Это прежде всего касается хламидийного сальпингита, который видится у 5060 % пациенток с внематочной беременностью. Протекает воспаление длительно и сопровождается выраженными анатомическими трансформациями.

не меньше ответственным причиной риска внематочной беременности являются перенесенные аборты (44 % дам). Высокая частота абортов ведет к росту происхождения воспалительных болезней матки и труб, образованию в них спаек, сужений просвета, что содействует не только нарушению проходимости маточных труб, но и нарушает их перистальтику.

Внутриматочные контрацептивы. Наличие в матке разных ВМК (инертных, содержащих медь либо выделяющих прогестерон) традиционно считается причиной риска происхождения эктопической беременности. Наряду с этим риск внематочной имплантации плодного яйца увеличивается в 37 раз. Исследователи считают, что на фоне ВМК, содержащих прогестерон, частота эктопической беременности наиболее высокая. Современные ВМК с медью не увеличивают риск эктопической беременности.

Фактическая частота эктопических беременностей у пациенток, применяющих в качестве контрацепции ВМК, образовывает 34 %. Имеются данные, что при продолжительном применении ВМК (более 5 лет) степень риска наступления внематочной беременности возрастает в 45 раз.

направляться выделить, что большая часть авторов считают, что к внематочной беременности приводит не само наличие ВМК, а те воспалительные трансформации, каковые сопровождают его присутствие в матке.

Индукция овуляции посредством клостилбегита либо гонадотропных гормонов увеличивает риск внематочной беременности в 4 раза (до 10 %) на фоне нередкого многоплодия и больших уровней стероидных гормонов яичников.

Анализ 3000 беременностей, наступивших по окончании ЭКО, продемонстрировал, что частота эктопической беременности была более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции до 47 %. Наряду с этим до 1 % беременностей может закончиться гетеротопической беременностью если сравнивать с частотой 1:30 000 беременностей в простых условиях. Исходя из этого при наступлении беременности по окончании применения разных методик стимуляции овуляции направляться проводить контроль посредством трансвагинального ультразвукового изучения.

Перенесенные ранее своевременные вмешательства на трубах кроме этого являются причиной риска развития внематочной беременности. Реконструктивно-пластические операций часто сопровождаются нарушением анатомии. Этим разъясняется довольно высокая (до 25 %) частота внематочной беременности по окончании проведения аналогичных операций.

Операциями, сопровождающимися высоким риском происхождения трубной беременности, являются сальпингостомия, неосальпингостомия, фимбриопластика, овариосальпинголизис и наложение анастомоза трубы.

По окончании предшествующего лигирования труб с целью стерилизации кроме этого возрастает риск развития эктопических беременностей (до 3550 %).

Наличие опухолей либо опухолевидных образований матки и придатков ведет к трансформации топографических взаимоотношений органов малого таза, что ведет к нарушению транспортной функции труб и возможности имплантации в эктопических местах.

Как мы знаем, что эндометриоз довольно часто сочетается с воспалительными болезнями матки и придатков. При эндометриозе выявляются нарушения транспортной функции маточных труб, что связано с трансформацией взаимосвязей в системе гипоталамусгипофизяичникиматка. Реже эндометриоз ведет к происхождению механических повреждений труб, сужению их просвета благодаря сдавления гетеротопиями либо заращению.

При генитальном инфантилизме у пациентки имеет место наличие долгих, извитых, функционально неполноценных маточных труб. Эти факторы в сочетании с нарушением секреции гормонов смогут приводить к происхождению внематочной беременности.

Курение есть причиной риска развития внематочной беременности. Исследования продемонстрировали, что у курящих пациенток риск происхождения эктопической беременности в 1,53,5 раза выше, чем у некурящих дам. Механизм действия никотина содержится в отсроченной овуляции, трансформации сократительной активности труб и матки, и нарушении иммунитета.

Предполагается, что у части пациенток имеет место повышенная активность трофобласта, что изменяет нидационные свойства яйцеклетки, каковые проявляются раньше времени не в полости матке, а в маточной трубе.

Ряд авторов показывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе внематочной беременности. В частности, имеются данные, что внематочная беременность возможно обусловлена перенесенным стрессом либо психической травмой, каковые приводят к нарушениям сократительной функции труб. Наряду с этим появляются антиперистальтические сокращения трубы, а плодное яйцо задерживается и имплантируется в одном из отделов маточной трубы.

В последние годы отмечается повышение частоты внематочной беременности у рожавших дам в позднем репродуктивном возрасте. Риск происхождения эктопической беременности у этих пациенток в несколько раз выше, если сравнивать с пациентками в возрасте до 24 лет. Это возможно обусловлено понижением перистальтики маточных труб и функциональной активности яичников в сочетании с нейровегетативными нарушениями.

Базу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, что обусловливает ее имплантацию вне полости матки.

Эстрогены регулируют перистальтику и кровообращение в маточных трубах, пролиферацию и секрецию клеток эпителия, и движения ресничек.

Цитотрофобласт при внематочной беременности сохраняет свои свойства: свойство к пролиферации и дифференцировке. Более того, пролиферативная активность эктопического трофобласта кроме того выше, чем при маточной нидации, что обусловливает его разрушительное воздействие на стенку трубы. Труба не приспособлена к прогрессированию беременности из-за узкого мышечного слоя. Достаточно правильным представляется известное выражение: плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу.

Инвазия цитотрофобласта сопровождается преодолением базальных мембран и экстрацелюллярного матрикса около плодного яйца благодаря матриксным металлопротеиназам, и интегринам, Е-кадгеринам, активатору плазминогена урокиназы.

Децидуальная реакция эндометрия в норме занимает важное место в осуществлении питания эмбриона, ограничении инвазии цитотрофобласта, препятствования иммунного отторжения. В стенке же маточной трубы отсутствует адекватная децидуальная реакция, что и есть одной из обстоятельств раннего прерывания внематочной беременности.

При трубной беременности инвазивный рост хориального эпителия с деструкцией стены трубы, ведет к ее разрыву. При ампулярной внематочной беременности рост плодного яйца в просвет и разрыв трубы появляется реже.

При истмической внематочной беременности плодное яйцо в большинстве случаев врастает в стенку трубы, что ведет к ее разрыву, поскольку просвет ее узкий, а эндосальпинкс узкий.

Симптомы

Известно, клиническая картина внематочной беременности такова, что подозрение появляется более чем в 6 раз чаще, чем это имеет место в конечном итоге.

Ретроспективный анализ случаев внематочной беременности говорит о том, что у 90 % больных с гистологически подтвержденной данной патологией имелись следующие симптомы:

92 % задержка менструации; 84 % боли внизу живота различной интенсивности, иррадиирущие в прямую кишку либо под лопатку; 63 % скудные кровянистые выделения из половых дорог; 57 % опухолевидное образование тестоватой консистенции в области придатков; 47 % повышение размеров матки при гинекологическом осмотре; 42 % пастозность заднего свода; 28 % болезненность при попытке смещения матки.

Приведенные данные говорят о необходимости тщательного, детального изучения анамнестических данных и клинической симптоматики при подозрении на внематочную беременность.

Эктопическая беременность проходит два этапа:

1-й этап прогрессирование беременности, с сохранением целости эктопического органа; 2-й этап ее прерывание (разрыв трубы либо трубный аборт).

Хорошо известна классическая клиническая триада внематочной беременности, которая отмечается не более чем у половины больных, болевой симптом, задержка менструации и кровянистые выделения (либо кровотечение) из половых дорог.

Пациентки с внематочной беременностью смогут иметь и ряд других признаков, неспециализированных для малых сроков обычной маточной беременности, включая тошноту, повышение молочных желез, усталость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча и сравнительно не так давно появившуюся диспареунию.

У пациенток с подобными симптомами, при повышении размеров матки, придатков и/либо их болезненности, клиницист должен подозревать возможность наличия эктопической беременности и исходя из этого должен проводить дополнительное обследование.

Клиническая картина зависит от размещения плодного яйца, срока беременности, прогрессирования либо прерывания беременности. В последнем случае от характера прерывания: по типу трубного аборта либо разрыва трубы.

Прогрессирующая трубная беременность

Наиболее серьёзной задачей есть диагностика прогрессирующей внематочной беременности. Применяя современные диагностические способы, как правило данное заболевание возможно диагностировано на этом этапе. Это разрешает не допустить разрыва маточной трубы и связанной с ней острой кровопотери, провести органосохраняющее лечение для сохранения репродуктивной функции.

Пациенток с подозрением на внематочную беременность направляться безотлагательно госпитализировать в гинекологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

У больных с ненарушенной прогрессирующей трубной беременностью в большинстве случаев отсутствуют клинические симптомы, характерные для внематочной беременности. У этих пациенток в большинстве случаев имеют место трансформации, связанные с гормональными нарушениями, характерными для беременности. Появляется тошнота, рвота, слабость, раздражительность, изменяются вкусовые пристрастия и обонятельные ощущения. Пациентки отмечают задержку менструации, нагрубание молочных желез, из которых при надавливании выделяется молозиво. Имеется некоторое размягчение матки и повышение ее размеров, положительные тесты на гормоны трофобласта.

При ненарушенной трубной беременности смогут наблюдаться следующие симптомы:

нарушение менструальной функции (задержка очередной менструации от нескольких суток до 1012 недель); необыкновенный темперамент последней менструации; незначительные тянущие боли внизу живота без четкой локализации; уровень ХГЧ немного ниже, чем при маточной беременности этого срока.

При влагалищном изучении отмечаются:

размягчение матки и ее перешейка; слабо выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; отсутствие ранних показателей маточной беременности: симптомы Пискачека, Гентера; форма матки остается грушевидной; размеры матки отстают от предполагаемого срока беременности; в области придатков определяется ограниченно подвижное, образование овоидной либо ретортообразной формы, эластической консистенции.

направляться подчернуть, что при малом сроке беременности размеры маточной трубы увеличены минимально и не смогут быть распознаны при влагалищном изучении.

Трубная беременность в большинстве случаев начинается до срока 3,5 4,5 недель без больших повреждений стены маточной трубы. Срок трубной беременности, при котором наступает ее прерывание, зависит от отдела трубы, в котором оно локализуется. Так, при ампулярной локализации данный срок образовывает 3,5-4 недели, а при истмической 45,5 недель. Существенно реже плодное яйцо может развиваться до 78-недельного срока, а при интерстициальной локализации до 12 недель и более.

Первый симптом прогрессирующей эктопической беременности задержка либо необыкновенный темперамент очередной менструации (несвоевременное начало; менее продолжительная; более скудная и т. д.).

Во многих случаях у пациенток отмечаются маленькие тянущие боли внизу живота, обусловленные растяжением стены маточной трубы развивающимся плодным яйцом.

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта

В связи преобладающей (до 70%) локализацией плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы, большая часть трубных беременностей заканчивается трубным абортом. Происходящая наряду с этим отслойка хориона сопровождается кровотечением в просвет маточной трубы и завершается выходом плодного яйца в туловище, где может имплантироваться на разных органах с развитием брюшной беременности.

При малом кровотечении появляются затруднения в диагностике. Финал заболевания зависит от срока беременности. На ранних сроках наступает смерть эмбриона, кровотечение заканчивается, может случиться рассасывание плодного яйца. Во многих случаях самостоятельно кровотечение не заканчивается, наряду с этим клиническая картина заболевания зависит от кровопотери и выраженности анемии у пациентки.

Собирая анамнез нужно выявлять вероятные факторы риска внематочной беременности: перенесенные воспалительные заболевания матки и ее придатков; своевременные вмешательства на матке и придатках, использование современных репродуктивных технологий, применение ВМК и др.

Клиническая картина характеризуется наличием у пациентки показателей беременности и ее прерывания. Симптоматика стертая, течение заболевания в большинстве случаев медленное от нескольких суток до 23 месяцев. При трубном аборте, в большинстве случаев, наблюдаются задержка менструации и схваткообразные боли внизу живота. Приступы боли чаще односторонние, периодически повторяются.

У каждой второй больной имеют скудные темно-кровянистые выделения из половых дорог, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Для трубного аборта нехарактерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. У этих пациенток довольно часто отмечают лабильность показателей артериального давления и пульса при трансформации положения тела.

Нарушения менструальной функции предшествуют происхождению болевого приступа. Происхождение боли у пациенток с внематочной беременностью фактически всегда говорит о нарушении целости плодного яйца. Обстоятельствами боли при трубном аборте являются: разрыв капсулы плодовместилища с кровоизлиянием, перерастяжение серозной оболочки трубы, и раздражение брюшины попавшими на нее элементами плодного яйца и кровью.

Клиническая картина при трубном аборте зависит от выраженности кровотечения в туловище и их повторений. Неожиданное приступообразное (схваткообразное) начало боли может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Вероятна кроме этого утрата сознания. Характерна иррадиация боли в задний проход, поясницу, нижние конечности. Реже боль иррадиирует в плечо, лопатку либо ключицу.

Через пара часов по окончании болевого приступа у многих пациенток отмечается кровотечение из половых дорог либо скудные чёрные, время от времени коричневые (в виде кофейной гущи) кровянистые выделения.

В связи с выраженным полиморфизмом имеются определенные трудности дифференциальной диагностики заболевания.

Разрыв маточной трубы

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы с повреждением кровеносных сосудов и внутрибрюшным кровотечением. Разрыв трубы происходит при истмической локализации плодного яйца.

Разрыв маточной трубы может случиться и при локализации плодного яйца в интерстициальном ее отделе. Наряду с этим появляется сильнейшее кровотечение практически, как при разрыве матки. У пациентки начинается геморрагический шок, который есть главной причиной материнской смертности при внематочной беременности.

У больных с внематочной беременностью, осложнившейся разрывом трубы, в большинстве случаев, имеет место броская клиническая картина. На фоне полного благополучия неожиданно появляется острая боль в виде приступа. В некоторых случаях, перед болевым приступом пациентки отмечают незначительные тянущие схваткообразные боли внизу живота.

Боль локализуется внизу живота, в большинстве случаев на стороне пораженной трубы, с иррадиацией в прямую кишку, ключицу, подреберье. направляться подчернуть, что болевой приступ и обморочное состояние у пациентки смогут повторяться. При наличии профузного внутрибрюшного кровотечения имеется характерная клиническая картина, а диагностика этого состояния в большинстве случаев не воображает трудности. В случае если в брюшной полости скапливается большое количество крови, то у больной появляются тенезмы и жидкий стул, и отмечается френикус симптом (раздражение диафрагмального нерва кровью).

На протяжении болевого приступа происходит резкое ухудшение неспециализированного состояния пациентки. Имеет место тошнота, рвота, слабость, холодный пот, головокружение, утрата сознания.

При осмотре больной обращают внимание на апатию, заторможенность, бледность кожи и слизистых, цианоз губ, холодный пот и одышку. Степень нарушения гемодинамики находится в зависимости от объема кровопотери.

О наличии острой анемии, которая имеет место у каждой десятой больной с разрывом трубы, свидетельствуют появление шума в ушах, мелькание мушек перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (геморрагический шок). При пальпации живота определяется резкая болезненность в нижних отделах. Пузо напряжен, умеренно вздут, имеют место симптомы раздражения брюшины, локальная болезненность. При наличии в брюшной полости более 800 мл крови и длящемся внутреннем кровотечении в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука.

При влагалищном изучении выявляются цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки, отсутствует наружное кровотечение, не обращая внимания на показатели имеющейся острой анемии. Матка мягкой консистенции, размеры ее увеличены, имеется симптом плавающей матки и резкая болезненность при смещении шейки матки клону крик Дугласа. Отмечаются сглаженность бокового свода на стороне поражения, тестоватая консистенция придатков матки, там же пульсация сосудов.

При влагалищном изучении довольно часто не удается получить данные о состоянии половых органов из-за выраженной болезненности наличия гемоперитонеума.

При наличии клиники шока приступ боли, утрата сознания на фоне острой кровопотери нет необходимости создавать дополнительные способы изучения с целью уточнения диагноза, т. к. продемонстрирована экстренная операция.

направляться выделить, что главной причиной материнской смертности при внематочной беременности есть разрыв трубы, сопровождающийся массивной кровопотерей, геморрагическим шоком.

Редкие формы внематочной беременности

Неспециализированная частота редко видящихся форм эктопической беременности мала (2,3 %) если сравнивать с трубной беременностью (97,7 %). Но нужно знать о данной патологии, т. к. в практической деятельности любой эксперт может столкнуться с этими формами внематочной беременности.

Яичниковая беременность. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, в то время, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит в полости овулировавшего фолликула, и овариальную (эпиоофоральная), при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Обстоятельства происхождения аналогичной локализации плодного яйца не распознаны. Имеются информацию о том, что у пациенток, использующих в качестве способа контрацепции ВМС, эта патология видится чаше, чем в обшей популяции. Для уточнения диагноза (по окончании операции) выполняют осмотр труб и, особенно, фимбриальных отделов, и гистологическое изучение резецированной ткани яичника с имеющимися элементами плодного яйца.

Брюшная беременность. В зависимости от первичной имплантации бластоцисты выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется конкретно на брюшине, сальнике, кишечнике либо паренхиматозных органах (к примеру, печеночная беременность).

Вторичная брюшная беременность может формироваться как финал трубного аборта с вторичной имплантацией плодного яйца на органах брюшной полости. Чаще плодное яйцо опускается в позадиматочное пространство. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности по окончании ЭКО.

направляться очень отметить необходимость ранней диагностики данной формы внематочной беременности. Не считая неспециализированных параметров, характерных для внематочной беременности, диагностическое значение имеют данные эхографа. Нужно идентифицировать шейку и, потом, тело пустой матки, наряду с этим плодное яйцо с живым эмбрионом визуализируется сзади либо сбоку от матки. При более поздних сроках беременности определяется необыкновенное расположение плаценты. Характерным для данной локализации внематочной беременности есть отсутствие стены матки, которая при простой беременности окружает находящийся в амниотической жидкости плод.

как следует произведенное ультразвуковое изучение разрешает фактически в любых ситуациях установить верный диагноз.

Производится своевременное лечение, количество которого зависит от срока беременности при малых сроках плодное яйцо удаляется без особенных трудностей. В случае прорастания ворсин плаценты в брыжейку кишечника, паренхиматозные органы количество операции возрастает. Часто приходится прибегать к помощи неспециализированного хирурга, к примеру для наложения кишечного анастомоза.

Особенный вид патологии воображает шеечная либо перешеечно-шеечная беременность. Многие исследователи считают, что эту патологию направляться разглядывать обособлено, т. к. частично плодное яйцо все же находится в полости матки.

При шеечной беременности плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии цервикального канала. Среди обстоятельств, приводящих к формированию данной патологии, направляться назвать травматические повреждения шейки матки, нередкие выскабливания матки, осложненные роды, истмико-цервикальную недостаточность, наличие аденомиоза либо субмукозной миомы матки др. В связи с отсутствием в эпителии функционально активного слоя, ворсины трофобласта глубоко попадают в мышечный слой шейки, что ведет к разрушению ее тканей и сосудов и массивному кровотечению.

Диагностика шеечной беременности не несложная. Не считая неспециализированных признаков, видящихся при внематочной беременности, направляться обратить внимание на повышение размеров шейки матки. Наружный зев ее в большинстве случаев немного открыт и расположен асимметрично. Характерно наличие повышенной в размерах, бочкообразной формы шейки матки. Кое-какие авторы сравнивают форму матки у пациенток с шеечной беременностью с формой песочных часов. В цервикальном канале при УЗИ визуализируется плодное яйцо. Для данной патологии характерно неожиданное происхождение профузного кровотечения из шейки матки, что требует проведения экстренной экстирпации матки.

Имеются информацию о возможности медикаментозной терапии пациенток при ненарушенной шеечной локализацией внематочной беременности с применением метотрексата. В последние годы появились сообщения о применении при лечении шеечной беременности способа эмболизации артерий. Непременно, любой из указанных способов лечения может употребляться лишь при наличии условий с учетом показаний и противопоказаний.

К редким формам внематочной беременности относится локализация плодного яйца в зачаточном (рудиментарном, добавочном) роге матки. Имплантация плодного яйца в добавочном роге матки в конечном счете заканчивается суровым осложнением беременности разрывом матки, а материнская смертность наряду с этим достигает 5 %. Диагностика данной локализации внематочной беременности тяжела.

Дифференциальную диагностику направляться проводить с интерстициальной локализацией трубной беременности, и с маточной беременностью, субсерозной миомой матки, имеющей вторичные трансформации, опухолями яичников.

Хирургическое лечение, содержится в иссечении добавочного рога с плодным яйцом и маточной трубы.

Очень редко видится межевязочная (интралигаментарная) внематочная беременность. в то время, когда плодное яйцо начинается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) по окончании разрыва стены трубы в сторону мезосальпинкса. Время от времени беременная труба может замуровываться межевязочно. Диагностика межевязочной локализации плодного яйца тяжела и фактически вероятна лишь на протяжении своевременного лечения.

Не в маточная беременность

На протяжении операции создают разрез брюшины, вскрывают межевязочное пространство и удаляют плодное яйцо. При выраженных анатомических трансформациях маточной трубы продемонстрирована сальпингэктомия на стороне эктопической беременности.

По окончании сбора и анализа анамнестических данных пациентке направляться произвести УЗИ. При наличии наполненного мочевого пузыря сначала создают обследование трансабдоминальным доступом, а после этого, по окончании опорожнения пузыря трансвагинальным.

При выявлении УЗ-показателей, разрешающих предположить наличие внематочной беременности, продемонстрировано определение в крови уровня -субъединицы ХГЧ.

При наличии УЗ-показателей нарушенной маточной беременности пациентке направляться произвести выскабливание матки под контролем гистероскопии с морфологическим изучением соскоба.

В случае если по окончании исследований остается подозрение на наличие внематочной беременности продемонстрировано проведение лапароскопии, которая разрешает уточнить диагноз и провести своевременное лечение.

Способы изучения

Характерными жалобами больных с эктопической беременностью являются задержка менструации, кровянистые выделения из половых дорог. Особенности характера боли, ее иррадиация зависят от срока беременности, локализации плодного яйца, и этапа внематочной беременности (прогрессирование, трубный аборт либо разрыв трубы). Во многих случаях пациентки отмечают схваткообразные боли внизу живота разной интенсивности, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, ключицу, межлопаточную область.

При массивной кровопотере (разрыв трубы) отмечается резкое ухудшение состояние, слабость, головокружение, выступает холодный пот, вероятна утрата сознания (геморрагический шок).

При осмотре больной привлекает внимание заторможенность, вялость и апатия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Изменение показателей гемодинамики находится в зависимости от длительности и выраженности кровотечения и объема кровопотери.

При пальпации пузо в большинстве случаев мягкий, не вздут, смогут наблюдаться слабовыраженные симптомы раздражения брюшины по большей части на стороне трубной беременности. Привлекает внимание наличие болей при перкуссии живота, которая в большинстве случаев появляется до перитонеальных признаков.

При влагалищном изучении отмечают наличие цианоза слизистых влагалища и шейки матки. В зависимости от срока беременности имеет место повышение размеров матки с характерным отставанием от вероятного срока. При разрыве трубы в большинстве случаев отсутствует наружное кровотечение на фоне клинической картина острой анемии. Из-за выраженной болезненности, и возможности усиления внутреннего кровотечения проведение манипуляций при влагалищном изучении должно быть максимально щадящим. Сбоку либо сзади от матки удается пальпировать наличие болезненного, ограниченно подвижного опухолевидного образования вытянутой формы. При выраженном гемоперитонеуме имеют место симптомы плавающей матки и резкая болезненность при пальпации заднего свода и движения за шейку матки. В аналогичных случаях пациентка безотлагательно должна быть доставлена в операционную с целью проведения реанимационных мероприятий и своевременного лечения.

При удовлетворительном состоянии больной и наличии подозрение на наличие внематочной беременности выполняют дополнительные изучения.

Лабораторные и инструментальные изучения

Громадное значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими болезнями имеют дополнительные способы изучения: УЗИ, определение уровня -субъединицы ХГЧ в крови, и лапароскопия.

Ультразвуковое изучение есть одним из наиболее значимых способов, используемых для диагностики внематочной беременности. Данный способ употребляется, дабы распознать наличие у пациентки маточной либо внематочной беременности. Визуализация плодного яйца, находящегося в полости матки, довольно часто разрешает убедиться в отсутствии у пациентки эктопической беременности. Исключение составляют случаи гетеротопической беременности, видящиеся в общей популяции достаточно редко (1:30 000). Но УЗИ придатков матки направляться создавать, не обращая внимания на выявление у пациентки маточной беременности. Это особенно принципиально важно для больных, которым производилась стимуляция функции яичников с целью терапии бесплодия, т. к. риск гетеротопической беременности возрастает многократно.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую свойство. Прогрессирующая маточная беременность возможно диагностирована уже с 1,5-3 недельного срока, наряду с этим диаметр плодного яйца образовывает 4 мм. Сердечная деятельность эмбриона определяется по окончании 3,5-недельного срока беременности. Трансвагинальная методика УЗИ разрешает визуализировать плодное яйцо приблизительно на 1 неделю раньше, чем при трансабдоминальной методике.

Термин гестационный мешок (gestational sac) не есть анатомическим термином он, скорее, сонографический. Это первая структура, которую удается визуализировать при трансвагинальном УЗИ. Гестационный мешок воображает анэхогенную структуру, окруженную плотным гиперэхогенным ободком итог децидуальной реакции трофобласта. Развивающийся эмбрион сейчас еще не может быть идентифицирован при УЗ.

Серьёзным представляется визуализация на стороне найденной внематочной беременности яичника, который во многих случаях возможно кистозно поменян.

направляться иметь в виду возможность скопления жидкости в полости матки фальшивое плодное яйцо в связи с кровотечением из эндометрия, подвергшегося при внематочной беременности децидуальной реакции. Подобная структура возможно ошибочно принята доктором за плодное яйцо при маточной беременности малого срока. Обычное плодное яйцо (гестационный мешок) в большинстве случаев, локализуется эксцентрично, в одном из углов полости матки, ниже линии эндометрия, тогда как фальшивое плодное яйцо (псевдогестационный мешок) в большинстве случаев делает полость матки.

Одной из первых визуализируемых посредством УЗИ в полости гестационного мешка структур есть желточный мешок, который возможно визуализировать по окончании 3-недельного эмбриологического срока беременности (5 недель по окончании последней менструации).

Желточный мешок представляет собой округлое тонкостенное анэхогенное образование. Эмбрион сначала визуализируется как эхогенное утолщение по краю желточного мешка, а сократительная активность сердца эмбриона определяется при сроке беременности 3,54 недели, либо через 5,56 недель по окончании последней менструации.

Трансвагинальное УЗИ совместно с бимануальным изучением разрешает найти предельное число жидкости (при внематочной беременности крови) в брюшной полости. На протяжении изучения во многих случаях целесообразно немного поднять головной конец на протяжении изучения на гинекологическом кресле, что содействует скоплению имеющейся в брюшной полости жидкости в позадиматочном пространстве.

Проведение прицельного кульдоцентеза (пункция Дугласова пространства под контролем УЗИ) повышает эффективность изучения в 1,52 раза, разрешая вовремя диагностировать наличие минимального внутрибрюшного кровотечения.

Так, одним из полезных свойств УЗИ есть свойство визуализировать наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Но распознанная в брюшной полости свободная жидкость может являться не только скопившейся там кровью, и вовсе не нужно быть следствием нарушившейся внематочной беременности. Свободная жидкость при УЗИ может воображать собой перитонеальную жидкость либо кровь, скопившуюся по окончании ретроградной менструации, или следствие разрыва кисты яичника, или из других вероятных источников. Исходя из этого УЗИ целесообразно использовать для обнаружения других патологических состояний, каковые также смогут имитировать симптомы внематочной беременности.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) кроме этого усиливает точность диагностики многих гинекологических болезней. Продемонстрировано, что использование данного способа разрешат улучшить диагностическую чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ, особенно в случаях, в то время, когда имеется сомнение в наличии либо отсутствии плодного мешка.

Установлено, что ЦДК повышает расширить диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 до 87 % (если сравнивать с трансвагинальным УЗИ). При наличии неразвивающейся маточной беременности использование ЦДК увеличивает чувствительность с 24 до 59 %, а при развивающейся маточной беременности с 90 до 99 %.

Применение ЦДК разрешает провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, ликвидируя задержки, вызванные необходимостью применять определение в динамике уровня -субъединицы ХГЧ. Помимо этого, ЦДК разрешает оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, к примеру на фоне медикаментозной терапии метотрексатом.

Наиболее точным УЗ-критерием внематочной беременности есть обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 недель двигательная активность.

Частота аналогичных клинических обстановок мелка не более 10 %. Это связано с поздним обращением дам к доктору, серьёзными трудностями УЗ-диагностики эктопической беременности в малые сроки, а во многих случаях с отсутствием рационального обследования больных с учетом их личных изюминок.

Чаще всего УЗ-критерием внематочной беременности помогают подозрительные образования неоднородной (солидной и/либо кистозной) структуры в области придатков, видящиеся до 70 % случаев.

У 60-87 % пациенток с внематочной беременностью определяется свободная жидкость в брюшной полости. Особенное значение данный фактор получает при сочетании его с наличием некистозного образования в области придатков. В этом случае точность УЗ-диагностики возрастает до 7594 %. При обнаружении УЗ-показателей наличия жидкости в брюшной полости целесообразно произвести прицельную (под УЗ-контролем) пункцию брюшной полости через задний свод с целью уточнения характера жидкости.

Одновременно с этим лишь аспирация содержимого брюшной полости разрешает точно диагностировать наличие внутрибрюшного кровотечения и сформулировать показания к хирургическому лечению при подозрении на внематочную беременность.

Из других, менее информативных УЗ-показателей внематочной беременности направляться назвать утолщение М-эхо (до 1622 мм), обусловленное стимуляцией эндометрия прогестероном, повышение размеров матки (без наличия в ней органических трансформаций) и др.

Диагностическая ценность трансвагинальной УЗ-диагностики при подозрении на внематочную беременность достигает 88-98 %.

направляться выделить, что результаты УЗИ как правило должны рассматриваться в совокупности с другими диагностическими мероприятиями.

Громадное значение в диагностике внематочной беременности имеет выявление уровня хорионического гонадотропина человека, который определяется, начиная с 78-го дня по окончании оплодотворения.

Наличие в моче беременных дам ХГЧ было установлено 100 лет назад, а позднее были предложены качественные биологические пробы определения этого гормона: на мышах (реакция АшгеймЦондека), лягушках (реакция Галли Майнини), крольчихах (реакция Фридмана).

ХГЧ (гликопротеид с молекулярной массой 37 900 Да) специфический гормон беременности, который исчезает из крови и мочи дамы по окончании родов. ХГЧ синтезируется в клетках синцитиотрофобласта, по действию сходен с люте-инизирующим гормоном (ЛГ) в ранние сроки беременности.

Гормон складывается из двух пептидных цепей а и -субъединица.

субъединица однообразна для всех гликопротеидов ХГЧ, лютропина, фоллитропина, тиреотропина, ее выявление обусловливает высокую частоту ложноположительных результатов изучения.

-субъединица ХГЧ отличается по углеводному и аминокислотному составу, исходя из этого количественное определение ее повышает специфичность и существенно увеличивает точность диагностики.

Установлено, что у здоровых дам с маточной беременностью показатели уровня -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови удваиваются примерно каждые 2 дня.

Поданным Каdаг и соавт. (1994), уровень -субъединицы ХГЧ в крови при обычной маточной беременности должен возрастать в течение 2-дневного периода не меньше чем на 66 %. К примеру, в случае если у беременной уровень -субъединицы ХГЧ образовывает 100 мМЕ/мл, то через 2 дня показатель должен достигнуть, по крайней мере, 166 мМЕ/мл. В случае повышения уровня -субъединицы ХГЧ меньше чем на 66 % направляться думать или о наличии у пациентки патологически развивающейся (самопроизвольный аборт) маточной беременности, или о наливши внематочной.

Нужно иметь в виду, что у 15 % дам с нормально развивающейся маточной беременностью уровень -субъединицы ХГЧ возрастает за данный период времени менее чем на 66 %, тогда как у 13 % дам с эктопической беременностью, напротив, имеет место увеличение уровня -субъединицы не, по крайней мере, на 66 % через 2 дня.

Имеются данные, что у 64 % пациенток с внематочной беременностью (при малых сроках) сначала смогут определяться обычные темпы удвоения уровня -субъединицы ХГЧ.

направляться учитывать, что не обращая внимания на то, что при внематочной беременности средний уровень -субъединицы ХГЧ ниже, чем при маточной беременности, однократное определение его не имеет возможности с высокой точностью диагностировать заболевание. Исходя из этого ответственным есть повторное (в динамике) определение уровня данного гормона в сыворотке крови для дифференциальной диагностики обычной маточной беременности с патологически развивающейся либо внематочной беременностью. Изучение ХГЧ в динамике нужно для контроля за происходящей инволюцией плодного яйца при проведении медикаментозной терапии внематочной беременности (метотрексат).

Основным недостатком этого способа есть утрата времени, нужного с целью проведения повторного (в динамике) изучения уровня гормона с целью уточнения диагноза.

При внематочной беременности, кроме того при ее прогрессировании, продукция ХГЧ нарушается, а при ее прерывании титр гормона еще более понижается. Этим разъясняется низкая информативность иммунологических способов определения ХГЧ. Так, частота отрицательных либо вызывающих большие сомнения результатов иммунологического тестирования ХГЧ в моче достигает 70-80 %.

В настоящее время возможность радиоиммунологического тестирования ХГЧ в сыворотке крови разрешает установить диагноз внематочной беременности в 98,8 % наблюдений.

В случае если иммунологическими пробами улавливаются количества ХГЧ около 1 МЕ/мл, то радиоиммунологическое тестирование выявляет намного меньшие количества ХГЧ 1 мМЕ/мл. Радиоиммунологический способ владеет наиболее высокой избирательностью и чувствительностью диагностики данного гормона.

Разновидностью радиоиммунологического контроля есть иммунорадиометрический способ определение антигена посредством меченых антител, что разрешает обнаруживать ХГЧ в сыворотке за чемь дней до предполагаемой менструации.

Преимуществами радиоиммунологического способа определения ХГЧ являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие перекрестных реакций с другими гормонами и белками, аналогичными по структуре, и возможность правильного определения дневного количества секретируемого гормона.

Что касается разных пробирочных и других тестов, то при их постановке может иметь место перекрестная реакция с ЛГ, исходя из этого многие из них не хватает информативны, особенно для диагностики внематочной беременности.

Критический уровень -субъединицы ХГЧ в плазме крови на фоне отсутствия УЗ-показателей беременности (как в матке, так и вне нее) является показанием к диагностической лапароскопии.

В комплексном обследовании больных с подозрением на эктопическую беременность определение -субъединицы ХГЧ имеет громадное значение. При уровне его выше 6000 МЕ/л у пациентки имеется беременность, исходя из этого при отсутствии УЗ-показателей беременности продемонстрирована диагностическая лапароскопия. В случае если у пациентки нереально выяснить с достаточной точностью время овуляции, то так называемая пограничная, либо разграничительная, территория ypoвня -субъединицы ХГЧ может подтвердить результаты, полученные при УЗИ.

Пограничная территория уровня -субъединицы ХГЧ это уровень данного гормона, при котором все маточные беременности должны быть видимы при УЗИ. При применении трансабдоминальной методики данный уровень образовывает 6000-6500 МЕ/л, а при применении высокочастотных трансвагинальных датчиков уровень -субъединицы ХГЧ, при котором в полости матки визуализируется плодное яйцо, значительно уменьшается до 15001800 МЕ/л.

В случае если при трансвагинальном сканировании в полости матки не распознано плодного яйца, а показатели -субъединицы ХГЧ достигли пограничного уровня, то возможно точно считать, что у пациентки имеет место внематочная беременность.

Исключение для аналогичного подхода составляют дамы с многоплодной беременностью. Наряду с этим содержание -субъединицы ХГЧ выше (2300 МЕ/л). В случае если у пациентки в связи с проведением стимуляции овуляции подозревается возможность многоплодной беременности, то уровень пограничной территории -субъединицы ХГЧ обязана употребляться крайне осторожно. направляться кроме этого иметь в виду, что показатели пограничного уровня -субъединицы зависят от применяемой в конкретном учреждении УЗ-аппаратуры и изюминок интерпретации получаемых результатов, и квалификации доктора.

Другим способом, разрешающим дифференцировать наличие патологической (в частности, внематочной) беременности, есть определение уровня прогестерона в сыворотке крови. Как мы знаем, что при внематочной беременности продукция прогестерона намного меньше, чем при маточной локализации плодного яйца.

Предложены разные показатели прогестерона в крови, разрешающие повысить чувствительность и специфичность способа. Так, при уровне прогестерона больше чем 25 нг/мл с точностью 97,4 % возможно исключить внематочную беременность, а при уровне прогестерона 5 нг/мл либо меньше в 100 % случаев возможно утверждать, что у пациентки имеет место не-развивающаяся внематочная либо маточная беременность.

Ценность определения уровня прогестерона в крови все же ограничена большим промежутком с вызывающими большие сомнения результатами диапазон 525 нг/мл. Имеются данные, что уровень прогестерона в крови менее 15 нг/мл в 80 % случаев говорит о внематочной беременности у пациентки.

Данное изучение ненадежно в дифференциации между обычной и патологической беременностью у пациенток по окончании ЭКО в связи с повышенной продукцией прогестерона имеющимся множеством желтых тел, а также в случае применения пациентками фармакологических препаратов со свойствами прогестерона.

Лапароскопия есть наиболее правильным, надежным и информативным способом обнаружения внематочной беременности: практически в 100 % случаев разрешает установить верный диагноз. Диагностическую лапароскопию создают при недостаточной информативности клинического и УЗ-способов изучения, причем значительно чаще в случаях, в то время, когда не удается уточнить темперамент имеющейся в брюшной полости жидкости.

Данный способ позволяет визуально выяснить состояние матки, яичников, труб, количество кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить темперамент течения беременности (прогрессирующая либо нарушенная), а во многих случаях провести своевременное лечение.

При лапароскопии прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багряного цвета одного из отделов трубы. Величина трубы зависит от срока беременности.

Сосуды широкой связки, мезосальпинкса и мезовариума существенно расширены на стороне поражения. Перитонеальная жидкость не поменяна.

При нарушении целости трубы в ней видно одно либо пара отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Настенке трубы смогут быть кровоизлияния, из ее просвета может вытекать чёрная кровь. В заднем своде скапливается жидкая чёрная кровь с наличием сгустков.

В случае если плодное яйцо находится в ампулярном отделе, то фимбриальный отдел трубы расширен, а из его просвета видна кровоточащая, губчатая, синюшно-багряная ткань.

При прерывании беременности по типу трубного аборта из просвета трубы вытекает чёрная кровь, а в позадиматочном пространстве имеется образование неправильной формы, напоминающее кровяной сгусток, которое представляет собой плодное яйцо.

Лапароскопия имеет и узнаваемые недостатки. В большинстве случаев при подозрении на наличие у пациентки внематочной беременности лапароскопия обязана производиться на завершающем этапе, в то время, когда применение других, менее инвазивных способов изучения не разрешают доктору установить правильный диагноз.

Выскабливание матки с целью диагностики внематочной беременности производится в настоящее время существенно реже, чем в прошлые годы, в то время, когда лапароскопия и УЗИ не использовались в гинекологической практике. Выскабливание эндометрия достаточно простой способ, но далеко не всегда обнаружение в соскобе ворсин хориона исключает наличие внематочной беременности. Помимо этого, при проведении дифференциального диагноза между маточной и внематочной беременностью на протяжении выскабливания матки возможно нарушить имеющуюся маточную беременность малого срока. Способ выскабливания матки возможно применять в случаях, в то время, когда пролонгирование беременности нежелательно, кроме того в случае если это была маточная беременность. Исходя из этого данный способ целесообразен при проведении дифференциального диагноза внематочной с нарушенной маточной беременностью (неполный аборт), и с дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК). Непременно, в настоящее время любое выскабливание матки направляться проводить под гистероскопическим контролем, что разрешает повысить точность диагностики и лечения (по окончании анализа результата гистологического изучения соскоба эндометрия).

Не в маточная беременность

Гистологическое изучение соскоба эндометрия

Один из наиболее точных показателей внематочной беременности децидуальная реакция стромы эндометрия при отсутствии в соскобе элементов хориона. Но отсутствие элементов хориона не всегда говорит о внематочной беременности, т. к. плодное яйцо при малом сроке маточной беременности либо остатки плодного яйца при выскабливании без гистероскопического контроля имели возможность остаться не удаленными.

Как мы знаем, что децидуальные превращения эндометрия смогут быть и у небеременных дам, к примеру, при наличии персистирующего желтого тела либо лютеиновой кисты яичника.

В 1954 г. Ариас-Стелла обрисовал трансформации эндометрия, связанные с наличием в организме дамы функционирующего хориона. Эти трансформации выражаются в повышении размеров клеток, гиперхромазии, большом ядре и вакуолизации цитоплазмы.

При влагалищном изучении матка и придатки без пальпаторных трансформаций, болезненность в области дугласова пространства. Тест на ХГЧ отрицательный, УЗИ матки и придатков без видимых трансформаций. Целесообразна консультация хирурга.

Нарушение внематочной беременности по типу разрыва трубы направляться дифференцировать с рядом болезней, каковые кроме этого сопровождаются симптомами острого внутри-брюшного кровотечения (апоплексия яичника, травмы печени либо селезенки) либо развитием картины острого живота (перитонит). При картине внутрибрюшного кровотечения продемонстрировано проведение своевременного вмешательства, на протяжении которого уточняется его источник и производится гемостаз.

Развитие острого перитонита чаще происходит как осложнение гнойных хирургических либо гинекологических болезней или при повреждении органов брюшной полости.

В гинекологической практике гнойный перитонит в следствии перфорации гнойных тубоовариальных образований в большинстве случаев протекает не легко, дифференциальная диагностика с внематочной беременностью основывается на данных анамнеза, оценке неспециализированного состояния, результатов объективного и лабораторного изучений.

При перфорации гнойного придаткового образования появляется резкое усиление боли (чувство разрыва в животе), которая принимает постоянный темперамент.

Больные жалуются на резкую слабость, тошноту, рвоту, затрудненное, нередкое дыхание. Язык сухой, температура тела гектическая, в анализе крови рост показателей лейкоцитоза и СОЭ. При пальпации живота резкое напряжение мышц передней брюшной стены и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. В связи с наличием картины диффузного перитонита больной продемонстрировано экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

На современном этапе существует пара разных подходов к лечению трубной беременности: хирургическое, медикаментозное и выжидательная тактика ведения больных.

Общепринятым способом лечения эктопической беременности есть хирургический.

Преимуществами хирургического лечения являются действенное оказание лечебной помощи, независимо от локализации, размера плодного яйца, наличия разрыва трубы и гемоперитонеума.

Показанием к хирургическому вмешательству есть наличие эктопически расположенного плодного яйца.

Хирургическое лечение целесообразно в случаях, в то время, когда плодное яйцо находится в шейке матки, яичнике, а также в интерстициальном отделе либо рудиментарном роге матки. Подобные локализации часто сопровождаются массивными кровотечениями, часто заканчиваются экстирпацией матки либо удалением яичника.

При лечении больных с прогрессирующей внематочной беременностью, в течение последних двух десятилетий, с целью сохранения трубы и ее функции, в основном используются методики минимально инвазивной хирургии. Лапароскопический доступ при лечении больных с внематочной беременностью во всем мире как правило стал способом выбора. Лапаротомия используется для лечения тех пациенток, у которых имеют место гемодинамические нарушения, и при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Лапаротомический доступ есть предпочтительным, кроме этого, для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо тяжёл (к примеру, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости большого количества крови, и при выраженном спаечном ходе в брюшной полости).

У больных, имеющих в анамнезе эктопическую беременность в той же самой трубе, либо у пациенток с выраженными трансформации в трубах предпочтение направляться дать удалению трубы (сальпингэктомии).

Так, выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния пациент, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации эндоскописта.

В первый раз об удачно выполненной лапароскопической тубэктомии методом электрокоагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы сообщили в 1973 г. Шапиро и Эдле. При лапароскопии реализовывают как радикальные (сальпингэктомия), так и консервативно-пластические (сальпингостомия, резекция сегмента) операции.

Не в маточная беременность

Нужными условиями для лапароскопических операций являются удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

1. Видны яичник и маточная труба с эктопической беременностью в нее. 2. Маточную трубу вскрывают продольным разрезом. 3. Ткани трофобласта удаляют по частям посредством особых щипцов. 4. На марлевой салфетке лежат удаленные ткани трофобласта. 5. С гемостатической целью делают электрокоагуляцию небольших сосудов. 6. Разрез не ушивают

Безотносительное противопоказание для лапароскопии при внематочной беременности геморрагический шок 34-й степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающей 1500 мл.

Относительными противопоказаниями являются:

нестабильная гемодинамика (геморрагический шок 12-й степени) с кровопотерей, превышающей 500 мл; интерстициальная локализация плодного яйца; размещение плодного яйца в добавочном роге матки; разрыв стены маточной трубы; неспециализированные противопоказания к лапароскопии (ожирение, выраженный спаечный процесс, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность).

Но имеется сообщения об успешном применении лапароскопических операций при большой кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной и ветхой трубной беременности.

При внематочной беременности посредством лапароскопии вероятно проведение радикальных (сальпингэктомия) либо консервативно-пластических (органосохраняющих) операций.

спаечный процесс 34-й степени в малом тазу и выраженные анатомические трансформации маточной трубы; пластические операции на трубах в анамнезе по поводу трубно-перитонеального бесплодия; вторичная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Операцию выполняют под интубационным наркозом, не смотря на то, что в некоторых случаях, в то время, когда имеет место ограничение по времени, возможно оперировать и при внутривенном обезболивании.

Применяют 10-мм троакар для введения лапароскопа и два 5-мм троакара с целью проведения инструментов и манипуляторов. По окончании санации брюшной полости (аспирация крови и промывание физиологическим раствором) создают постепенную коагуляцию мезосальпинкса и истмического отдела беременной трубы чаще биполярным (вероятно применение и монополярного) коагулятором. Маточную трубу отсекают ножницами. Оставшуюся культю при необходимости дополнительно коагулируют биполярным коагулятором. Удаленную маточную трубу извлекают через 10-мм троакар, по окончании чего выполняют санацию брюшной полости и контроль гемостаза.

Основной целью органосохраняющих операций есть сохранение репродуктивной функции. Для этого серьёзна ранняя диагностика внематочной беременности, что снижает риск разрыва трубы. Принципиально важно произвести органосохраняющую операцию молодым, нерожавшим пациенткам, имеющим бесплодием в анамнезе, и по окончании удаления ранее второй трубы.

Виды органосохраняющих операций: линейная сальпинготомия, сегментарная резекция трубы и выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

выраженные морфологические трансформации стены трубы (ветхая внематочная беременность, истончение стены трубы на всем протяжении плодовместилища); вторичная беременность в трубе, на которой ранее проводили органосохраняющую операцию; локализация плодного яйца в интерстициальном отделе; продолжительность воспалительных болезней гениталий более 5 лет; выраженный спаечный процесс в малом тазу; внематочная беременность по окончании пластических операций на трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

размеры плодного яйца не более 4 см в диаметре; целость стены трубы; проведение мониторинга уровня -субъединицы ХГЧ в крови по окончании операции.

Темперамент пластической операции зависит от локализации яйца. При локализации в фимбриальном отделе создают выдавливание плодного яйца (достаточно травматичная манипуляция) либо аспирацию его при помощи аквапуратора. В связи с травматичностью данной методики многие хирурги способом выбора считают сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в ампуле трубы кроме этого чаще создают сальпинготомию.

При истмической локализации плодного яйца создают сальпинготомию либо резекцию сегмента трубы с плодным яйцом с наложением анастомоза конец в конец. В большинстве случаев подобный анастомоз накладывается пациентке через пара месяцев при повторной операции. Для этого нужны соответствующие условия и обязана употребляться особая, микрохирургическая техника.

При интерстициальной локализации плодного яйца целесообразны лапаротомия и сальпингэктомия с иссечением трубного угла матки. Применять лапароскопический доступ в большинстве случаев не представляется вероятным.

В случае если хирург владеет лишь консервативными способами, то в большинстве случаев направляться выбирать между линейной сальпинготомией, которая употребляется чаще всего, и частичной резекцией сегмента трубы.

Сальпинготомия

При линейной сальпинготомии по окончании санации брюшной полости производится разрез трубы длиной 2,02,5 см над проекцией плодного яйца в противоположном от брыжейки участке трубы. Через данный разрез щипцами либо аквапуратором (способом аквадисекция) удаляют плодное яйцо и сгустки крови, после этого создают тщательное промывание трубы физиологическим раствором. Кровоточащие участки коагулируют. Создают осмотр ложе плодного яйца, чтобы убедиться в полном удалении его элементов из трубы. Края раны на маточной трубе как правило оставляют для заживления вторичным натяжением (реже и с меньшим успехом накладывают отдельные швы). Преимуществами безлигатурного способа есть отсутствие риска воспалительных инфильтратов в тканях, окружающих лигатуры, т. е. ниже риск происхождения непроходимости трубы. Помимо этого, не нарушается ориентация складок слизистой оболочке оболочки трубы, что принципиально важно для восстановления репродуктивной функции пациентки. Постепенное восстановление целости трубы снабжает физиологическое течение репаративных процессов.

Сегментарная резекция трубы

В последние годы операция резекции трубы при внематочной беременности производится редко. Резекцию сегмента трубы целесообразно создавать при локализации плодного яйца в истмическом отделе трубы, а при выраженных морфологических трансформациях (некроз, кровоизлияние и т. д.) стены трубы в области локализации плодного яйца. По окончании сегментарной резекции трубы неспециализированная протяженность оставшихся отделов трубы не должна быть менее 56 см, при соотношении с диаметром ее конечных участков не более 1:3.

По окончании коагуляции биполярным коагулятором дистального и проксимального, по отношению к плодному яйцу, отделов трубы коагулированные участки пересекают ножницами.

После этого по окончании коагуляции мезосальпинкса ножницами отсекают сегмент трубы с плодным яйцом и удаляют из брюшной полости.

Операция выдавливания плодного яйца из трубы

Способ есть травматичным для трубы, исходя из этого в настоящее время фактически не используется. Но во многих случаях, при наличии в брюшной полости некоторого количества крови, что говорит о начавшемся трубном аборте, создают выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы с целью перевести начавшийся трубный аборт в полный.

По окончании санации малого таза и проведения овариосальпинголизиса нужно создать условия для выхода плодного яйца из ампулярного отдела трубы. Для этого восстанавливается проходимость дистального отдела трубы (ликвидация имеющего место стеноза данного отдела). Способом аквадисекции всецело отслаивают плодное яйцо от стенок трубы и двумя атравматичными щипцами поочередно создают бережное выдавливание плодного яйца наружу. Потом промывают маточную трубу физиологическим раствором, контролируют гемостаз, выполняют санацию брюшной полости.

Осложнения на протяжении операции

На протяжении лапароскопии вероятны осложнения, связанные с техническими погрешностями: травма органов троакарами либо другими инструментами, электрохирургические повреждения труб или других органов (термические ожоги), и кровотечение на протяжении и по окончании лапароскопии.

1. Персистенция хориона у 510% больных по окончании консервативно-пластических операций. Нужно изучить уровень -субъединицы ХГЧ 23 раза в неделю, а в группе риска развития персистенции хориона либо при происхождении этого осложнения каждый день. 2. Трубно-перитонеальные свищи, каковые смогут появляться у 15 % больных по окончании линейной сальпинготомии. 3. Послеоперационный спаечный процесс и непроходимость оперированной трубы, что может привести к повторной внематочной беременности, и к бесплодию. Профилактику спаек принципиально важно затевать уже на протяжении операции и в послеоперационном периоде. направляться проводить тщательное промывание брюшной полости для удаления сгустков и жидкой крови. В туловище предлагается вводить разные растворы (к примеру, 5001000 мл раствора Рингера) для результата гидрофлотации, что предотвращает образование спаек. В случае если на протяжении операции производилось разделение громадного количества спаек, то в раннем послеоперационном периоде (через 24-48 ч) целесообразна санирующая динамическая лапароскопия с повторным разделением спаек.

Динамическая лапароскопия очень продемонстрирована в случае подозрения на персистенцию хориона (визуальный контроль за маточной трубой, ее санация, а по показаниям локальное введение метотрексата).

У большого числа больных с внематочной беременностью появляется разрыв трубы. В этом случае продемонстрирована экстренная операция на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Целесообразно проведение срединной лапаротомии с возможностью стремительной остановки кровотечения и полноценной ревизии органов брюшной полости. Методика своевременного лечения зависит от квалификации и опыта хирурга.

Накладываются зажимы на источник кровотечения (гемостаз), потом хирург, ориентируясь в обстановке, принимает решение об объеме операции индивидуально в каждом случае, чаще производится удаление трубы.

Консервативно-пластические операции не нужно проводить при тяжелом состоянии пациент, широком разрыве трубы с участками некроза и кровоизлияниями, выраженном воспалительном ходе в придатках.

В случае отсутствия инфекции, в острых случаях при большой кровопотере направляться проводить реинфузию крови из брюшной полости (в большинстве случаев, в случае если прошло не более 12 ч по окончании разрыва трубы).

Собранную кровь нужно процедить через 8 слоев стерильной марли, советуют развести ее 1:1 изотоническим раствором хлорида натрия и добавить 1000 ед. гепарина на 1000 мл крови (для предотвращения фибринолиза). Раньше додавали 10 мл 4% раствора цитрата натрия на 200 мл крови.

Медикаментозное лечение

Одно из перспективных направлений в терапии внематочной беременности у некоторых пациенток связано с применением лекарств (значительно чаще метотрексата), идея о возможности которого появилась в связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности. Перед назначением медикаментозной терапии внематочной беременности нужно рассмотреть множество факторов.

Условия с целью проведения консервативного лечения внематочной беременности:

1. Наличие ненарушенной трубной беременности. 2. Размер плодного яйца, согласно данным УЗИ, не должен быть больше 3,5 см. 3. Отсутствие признаков активного кровотечения либо гемоперитонеума. 4. Наличие стабильных гемодинамических показателей у пациентки. 5. Отсутствие болезней печени, почек и системы кроветворения. 6. Тщательное наблюдение за состоянием больной (контроль клинических и биохимических показателей крови и мочи). 7. Определение уровня -субъединицы ХГЧ в крови два раза в неделю в течение первых 2 недель, а потом 1 раз в неделю до его исчезновения. 8. У больной не должно быть противопоказаний к приему метотрексата.

Показания для прекращения консервативной терапии и переходу к хирургическому лечению:

1. Ухудшение состояния больной. 2. Наличие боли внизу живота, признаков внутреннего кровотечения либо клинических проявлений токсического действия препарата. 3. Нарастание либо отсутствие трансформаций уровня -субъединицы ХГЧ в крови.

Чаще всего используют противоопухолевый препарат метотрексат, являющийся структурным аналогом фолиевой кислоты. Метотрексат мешает переходу последней в активную форму, так, нарушаются процессы синтеза аминокислот, каковые нужны для образования ДНК у эмбриона.

При передозировке метотрексата имеет место угнетение костно-мозговго кроветворения, может приводить к анемии, лейкопению, поражение слизистой оболочке оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени и почек.

В первый раз, в 1982 г. Tanaka сказал об успешном лечении интерстициальной беременности метотрексатом у 19-летней дамы. Диагноз больной был установлен при лапаротомии, брюшная стена зашита наглухо и парентерально назначен метотрексат. По итогам гистеросалыгангографии, произведенной по окончании лечения, обе трубы оказались проходимы.

В будущем были созданы показания и противопоказания, и разные методы введения метотрексата при внематочной беременности.

Показания к применению метотрексата:

1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная локализация плодного яйца. 2. Профилактика и лечение прогрессирующей внематочной беременности по окончании консервативно-пластических лапароскопических операций. 3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической операцией для облегчения хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей трубной беременности в трубный аборт).

Противопоказания для терапии метотрексатом:

1. Тромбопения менее 100х10 9 /л, лейкопения, анемия, заболевания печени и почек, нарушения свертывающей системы крови. 2. Уровень -субъединицы ХГЧ более 15 000 МЕ/мл. 3. Диаметр плодного яйца более 3 см. 4. Количество крови в дугласовом пространстве, превышающее 100 мл. 5. Непереносимость метотрексата. 6. Иммунодефицитные состояния. 7. Пьянство. 8. Язвенная заболевание. 9. Активная легочная патология.

Проведение нехирургического лечения (метотрексатом) больным с внематочной беременностью противопоказано при суммарной оценке 13 баллов и более по шкале Н. Fernandez и соавт. (1987).

Срок беременности согласно данным УЗИ

6 нед. и менее 78 нед. Более 8 нед.

Методы введения метотрексата:

1. Системное введение (перорально и парентерально). 2. Локальное введение (при лапароскопии, под УЗ-контролем либо трансцервикально). 3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального способов).

Дозировка метотрексата личная.

Нужно следить за уровнем -субъединицы ХГЧ в крови каждые 48 ч.

В случае если имеются показатели персистенции трофобласта, курс метотрексата возможно повторить через 9 дней либо расширить дозу вводимого препарата.

Наблюдение за пациенткой продолжают до понижения уровня -субъединицы ХГЧ ниже 5 мМЕ/мл.

Перед началом лечения исследуют неспециализированный и биохимический анализы крови (печеночные пробы, трансаминазы, коагулограмма). Эти изучения направляться повторять 12 раза в неделю.

Процедура облегчается при пероральном приеме препарата.

Доза препарата образовывает от 0,3 до 1 мг/кг (оптимальная доза образовывает 0,4 мг/кг).

Прием длится в течение 45 дней.

Рекомендуется дневную дозу принимать в один момент за 1 ч до либо через 2 ч по окончании еды.

Лапароскопический метод введения препарата. Выполняют при весьма мелких сроках прогрессирующей беременности. Доза препарата 12,5 мг. Эффективность лечения образовывает 89 %.

Трансцервикальный метод. Препарат вводят катетером без обезболивания в амбулаторных условиях. Доза от 10 до 50 мг (средняя доза образовывает 25 мг).

1. Гематологические лейкопения, тромбопения. 2. Желудочно-кишечные энтерит, стоматит, диарея. 3. Печеночные повышение уровня трансаминаз, желтуха.

1. направляться стремиться к назначению малых доз. 2. При увеличении трансаминаз назначают гепатопро-текторы. 3. При лейко- и тромбопении назначают цитроворум-фактор в дозе 0,1 мг/кг массы тела и лейкоген (лейковорин) в дозе 0,1 мг/кг.

Неудачи в лечении отмечаются в 520 % случаях. Наряду с этим, в случае если отмечается увеличение уровня -субъединицы ХГЧ, то достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При появлении крови в дугласовом пространстве и показателях персистенции трофобласта нужно перейти к лапароскопическому лечению.

Профилактика персистенции хориона

Кое-какие авторы считают, что профилактическое назначение метотрексата нужно всем больным по окончании консервативно-пластических операций по поводу внематочной беременности (локальное введение на протяжении операции и внутримышечное в раннем послеоперационном периоде из расчета 1 мг/кг).

Большая часть уверены в том, что профилактически метотрексат направляться назначать пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

1. Появляются сомнения в полном удалении хориона. 2. Размеры гематосальпинкса превышают 3 см. 3. Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л. 4. Ежедневное повышение уровня -субъединицы ХГЧ в крови в послеоперационном периоде более 100 мМЕ/мл, либо больше 40 % от его уровня в прошлый сутки.

С целью профилактики метотрексат вводят однократно в послеоперационном периоде из расчета 1 мг/кг.

Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 25 мг в сутки однократно в течение 5 дней.

При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней, до тех пор пока уровень-субъединицы ХГЧ не станет ниже 10 мМЕ/мл.

Другая схема парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 4050 мг.

Выжидательная тактика. Редко прерывание трубной беременности может привести к спонтанному выздоровлению.

Выжидательную тактику нельзя признать общепринятой, но в определенных случаях она возможно допустима. Это, в первую очередь, пациентки без клинических признаков внематочной беременности. Помимо этого, у них должны иметь место объективные показатели, свидетельствующие о смерти плодного яйца (понижение уровня -субъединицы ХГЧ в динамике).

Критерии для применения выжидательной тактики:

1. Размеры плодного яйца не более 2×2 см. 2. Гемоперитонеум не более 50 мл. 3. Отсутствует кровотечение из трубы. 4. Уровень -субъединицы ХГЧ менее 1000 мМЕ/мл.

направляться каждый день проводить изучения субъединицы ХГЧ в крови: при понижении его уровня наблюдение нужно продолжить. При повышении показателей (3 субъединицы ХГЧ либо выявлении кривой в виде плато назначают лечение метотрексатом.

При соблюдении указанных параметров исцеление наступает в 80 % случаях.

Не в маточная беременность

Подобную тактику возможно применять лишь в условиях стационара, где имеется возможность проводить динамический контроль за уровнем -субъединицы ХГЧ в крови и УЗ-мониторинг, и оказать экстренную хирургическую помощь в любое время.

Реабилитация по окончании операции

Реабилитационные мероприятия преследуют, в первую очередь, цель восстановления репродуктивной функции по окончании операции.

1. В предупреждении спаечного процесса 2. Применении контрацепции. 3. Нормализации гормональных трансформаций в организме.

Мероприятия назначают на ранних этапах послеоперационного периода. Как мы знаем, что спайки в большинстве случаев начинают формироваться в ближайшее время по окончании операции. Так, при динамической лапароскопии установлено, что уже через 812 ч образуются фибриновые спайки, степень и выраженность которых зависит от объема проведенной операции, и ее травматичности.

Исходя из этого физиотерапию нужно затевать с ранних часов либо первых дней по окончании операции. Рекомендуется применять физиотерапевтическое действие: переменное

импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивная лазерная терапия, электростимуляция маточных труб. Под влиянием физиотерапии происходят улучшение локального кровотока, активизация обменных процессов, усиление регенерации тканей, уменьшение выраженности болевого синдрома и седативный эффект.

В будущем возможно назначать УВЧ, электрофорез цинка, лидазы, и ультразвук в импульсном режиме.

направляться кроме этого проводить общеукрепляющую, гемостимулирующую и рассасывающую терапию.

Что касается отношения клиницистов к проведению гидротубаций, то оно неоднозначное. Большая часть авторов к данному способу относятся очень плохо, считая, что в условиях в большинстве случаев имеющегося патологического трансформации трубы происходят истончение и атрофия стены трубы, и повреждение нервных рецепторов и реснитчатого эпителия эндосальпинкса. Проведение гидротубаций содействует нарушению некоторых функций труб в связи с отрицательным влиянием на реснитчатый эпителий эндосальпинкса, что ведет к атрофии последнего. Имеются данные, что гидротубации снижают сократительную активность труб, увеличивает риск развития воспалительных болезней маточных труб.

На время курса противовоспалительной терапии рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается лично, в зависимости от возраста пациентки и изюминок ее репродуктивной функции.

У нерожавших пациенток молодого возраста целесообразно применять комбинированные монофазные эстроген-гестагенные низкодозированные гормональные препараты. Продолжительность гормональной контрацепции кроме этого сугубо лична, но в большинстве случаев не меньше 6 месяцев по окончании операции. Рожавшим дамам старшего возраста направляться кроме этого советовать комбинированные монофазные эстроген-гестагенные низкодозированные гормональные препараты.

ВМС направляться использовать с осторожностью (по окончании санации и обследования на наличие инфекции), учитывая большой риск повторной внематочной беременности. Целесообразно на фоне введенного ВМС в течение первых 34 менструаций профилактически проводить бактерицидное лечение пациентки.

У дам позднего репродуктивного периода вероятна контрацепция с применением чистых гестагенов (мини-выпивали), барьерных способов, и использовать добровольную хирургическую стерилизацию при наличии соответствующих условий.

По окончании окончания реабилитационных мероприятий целесообразно произвести диагностическую лапароскопию, разрешающую оценить состояние маточных труб и других органов малого таза.

Риск наступления повторной внематочной беременности образовывает не меньше 1020 %. Исходя из этого в случае задержки очередной менструации и при подозрении на возможность наступления беременности направляться провести трансвагинальное УЗИ с целью уточнения локализации плодного яйца.

Из 60 % пациенток, забеременевших повторно, частота наступления повторной эктопической беременности образовывает 15 %, а привычное невынашивание беременности отмечается у 20 % дам.